例：
xxxx年 x月 x日患者因 xxxx（疾病名稱）來我院 住院（住院/門診 治療/檢查）（病歷號(hào)：xxxxxxx）， x月 x日x時(shí)xx分（被檢查時(shí) 間），遵醫(yī)囑醫(yī)護(hù)人員正常使用xxx（器械名稱）在給患者做(行)xx xx（檢查內(nèi)容/手術(shù)）檢查（檢查/治療）時(shí)，x時(shí)x分（故障/傷害時(shí) 間）出現(xiàn)傷害xxxx（傷害表現(xiàn)）及故障及故障xxxx（故障表現(xiàn)）， 原因?yàn)椋ü收?傷害）xxxxx。醫(yī)護(hù)人員檢查器械 是（是/否）正常， x時(shí) x分（采取措施的時(shí)間）采取xxxxxx措施（故障/傷害）， 設(shè)備 更換(更換/維修)， x年x月x日患者 治愈(治愈/好轉(zhuǎn)/出院/其他)。